本报记者  王瑞芳

　　大同新建康医院外科主任孙海介绍，内镜保胆取石术在国内是广受争议的手术。从胆囊结石治疗的发展史可以明确，保胆取石术并非中国首创、独创，一系列文献报道证实，各种保留胆囊的治疗方法都存在结石的高复发率，甚至还遗留胆囊癌的风险。国内的“内镜微创保胆取石术”是国内自行命名，与国外报道的一些切开胆囊取石，内镜下碎石、取石的手术方法不完全相同。国内保胆取石术多在一二级医院开展，缺乏规范、手术指征、适应症与病例选择标准，手术方式各家不一，缺乏随访或随访时间短，难以评估临床疗效和复发率。由于保留了胆囊，胆石形成几率依然存在，肝脏依然分泌胆固醇、胆色素超饱和的胆汁，胆石成因没有得到逆转，胆囊结石高复发率不难理解。对胆囊切除术后的远期并发症腹泻、反流性胃炎和食管炎、结肠癌等缺乏诊断标准和相关性分析，缺乏大宗、长期随访报告数据，因此，难以否定胆囊切除术的必要性，对于保胆取石术应持慎重观点，强调术后终生口服胆汁酸，预防结石复发。

　　事实上，取出胆石保留胆囊的方法出现在胆囊切除术之前，当胆囊切除术出现后，保留胆囊也一直是西方外科医师的梦想和采用各种方法进行尝试的课题。学术界从19世纪90年代开始到现在，对切除胆囊与保留胆囊优缺点的争论就一直没有停止。胆囊切除术出现前，取出结石保留胆囊是被迫的，当胆囊切除术出现后，保留胆囊是主动的。20世纪20年代以前，保留胆囊主要考虑更多的是胆囊切除的手术风险。随着手术技术的成熟、安全性的提高以及腹腔镜胆囊切除术的出现，保留胆囊更多考虑的是保留胆囊的生理功能。

　　目前，保胆与切胆的争论仍然存在，支持切胆的观点认为，溶石治疗停止5年后，结石的复发率可达50%，老年人远期胆囊癌的发生率高达0.3%～2%，碎石、灌注溶石、经皮经肝胆囊造口取石术后都有胆石复发的问题。一些复发可能是结石的残留、结石的碎片，一些是新结石的形成。结石的碎屑、颗粒，粘在或埋入黏膜内难以发现和清除，这些会成为结石复发的巢穴。手术可以有效治愈症状消除复发。反对切胆的人认为，腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤率比开放手术显著增加，胆囊切除术后约40%的患者仍有症状。有些研究初步认为，胆囊切除后失去了胆囊储存胆汁的功能，胆汁的代谢与动力学发生改变，胆汁流入十二指肠与进食相关的间断性变成了持续性，胆汁的成分也发生了改变，胆汁返流性胃炎可高达50%，胆囊切除术后胃食管返流也显著增加。术后胆盐池减小50%，会导致亚临床的脂肪吸收不良及术后腹泻、胆汁酸循环增加，在细菌的作用下，次级胆汁酸生成增加，与术后右半结肠癌的发生有关。如果保留胆囊，这些与胆囊被切除有关的并发症就会避免。保胆手术唯一的并发症就是结石的复发和极其少见的被保留胆囊癌变的风险，这些方面需要做大量的研究工作。在这些问题还没有效解决的今天，无论是切除胆囊还是保留胆囊都应评估好个体化的优缺点，给患者选择的权利。

　　孙海认为，专业的医生一定要结合患者的具体情况，给出合理的建议，一定要以患者健康利益最大化为标准，保胆手术不能排斥，但是适应症一定要把握好，就晋北地区患胆囊结石的患者来看，能保胆的其实很少，以下情况切除胆囊较为合适：1.胆囊结石合并胆囊炎的，间断性疼痛的；2.胆囊泥沙样结石的；3.胆囊结石合并高血压、糖尿病以及其他疾病的；4.胆囊结石合并胆管结石的；5.萎缩性胆囊炎的。以下情况可以考虑保胆取石手术：1.右上腹无疼痛症状，无发热黄疸的；2.胆囊壁光滑、不厚，胆囊内单个结石或两到三个成形结石的；3.术前检查胆囊收缩功能正常的；4.能接受术后结石复发和残留，有可能再次手术的。

　　总之，一定要结合患者的具体情况来制定合理的手术方案，还要做到耐心解释，取得患者的理解。据了解，大同新建康医院外科目前开展了腹腔镜肝胆、阑尾、疝、肛肠手术，近期又与北京301医院合作，长期有专家来该院开展腹腔镜胃、结直肠、乳腺、甲状腺手术，给大同及周边地区人民带来良好的就医服务。